| Borang Pendaftaran Ahli dan Pesanan Cek/Wang Pos melalui Pos | ||||
| Hantarkan cek/wang pos ke: | ||||
| Sharipah Nor Irma Dariah | ||||
| B-15-1, Blok B, Jalan Teknologi 3/9, Bistari De Kota, Kota Damansara, 47810 Petaling Jaya, Selangor | ||||
| Nama : | ||||
| Alamat : | ||||
| Negeri : | Poskod : | |||
| No KP Baru : | ||||
| No KP Lama : | ||||
| Bangsa ; | ||||
| Tarikh Lahir : | ||||
| Pekerjaan : | ||||
| Status Perkahwinan : | ||||
| Nama (Suami/Isteri) | ||||
| Tel bimbit : | E-mail: | |||
| Tel Rumah : | ||||
| Tel Pejabat : | ||||
| (Sila pastikan maklumat yang betul bagi memastikan anda menerima barangan anda) | ||||
| Barang | Saiz Bengkung | Kuantiti | Harga | Jumlah |
| S,M,L/XL | Unit | RM | RM | |
| Herbanika Bersalin Nona Roguy | ||||
| Ahli | 10.00 | |||
| Set Bersalin Nona Roguy | 300.00 | |||
| Bengkung Mia Tebal 45 cm | 50.00 | |||
| Bengkung Mia Nipis 45 cm | 40.00 | |||
| Bengkung Mia Tebal 55 cm | 55.00 | |||
| Bengkung Mia Nipis 55 cm | 45.00 | |||
| Akar Herbanika | 30 paket | 80.00 | ||
| Akar Herbanika | 15 paket | 55.00 | ||
| Herbanika Barut | 150 gm(serbuk) | 50.00 | ||
| Krim Herbanika Barut | 60 gm(krim) | 45.00 | ||
| Herbanika Lulur | 150 gm(serbuk) | 50.00 | ||
| Minyak Herbanika | 260 ml(botol) | 85.00 | ||
| Minyak Herbanika | 130 ml(botol) | 58.00 | ||
| PhytoNatal | 180 biji | 180.00 | ||
| PhytoNatal | 90 biji | 100.00 | ||
| Uncang Cuci Herbanika | 15 paket | 85.00 | ||
| Minyak Berubat Mustajab | 130 ml(botol) | 27.00 | ||
| Minyak Berubat Mustajab | 100 ml(botol) | 22.00 | ||
| Barra Gel | 25.00 | |||
| Sabun Dhia | 10.00 | |||
| Kos Penghantaran Nona Roguy | Sem. M'sia | 5.00 | ||
| (belian kurang RM 100) | Sabah & Sarawak | 10.00 | ||
| Jumlah bayaran | ||||
| No cek/wang pos: | ||||
| :-Sila cetak, isikan semua maklumat dan hantar borang pesanan ini bersama-sama | ||||
| cek/wang pos ke alamat di atas | ||||